姓名

性 别

o 男□女

出生日期

年月日

政治面貌

身 高

体  重

学  历

 □大学□硕士□博士

民  族

毕业院校

籍  贯

工作单位

月收入

    □3001-5000元  ¨5001-8000元 ¨8001元以上

职  业

¨公司职员 □技术人员 □商业服务人员 □行政管理人员 □企业家 □个体经营者
□医生 □护士 □教师 □公务员 □律师 □村社区工作人员 □自由职业 □待业 □其他

自我评价（限20字内）：可静可动                              

择偶要求（限20字内）：               

爱情格言（限20字内）：                               

第二部分：个人信息确认

本人婚姻状况：□ 未婚¨离异□丧偶

身份证号码                      

本人常用手机全号/市府网短号:                                     

本人微信号: （可选择是否愿意对外公开：□是□否）

E-mail:  （可选择是否愿意对外公开：□是R否）

本人承诺以上所填写资料真实可信，如有问题后果自负。

本人签名确认：                  （必填，须用真名，否则取消报名资格。如代办，须先代填报名者姓名再签代办人名）

第三部分：组织确认

单位
意见

                 盖章

群团组织
意见

盖章

第四部分：工作人员确认（此部分由工作人员查看资料并填写）

工作人员复核签字或盖章：备注说明：